正文摘要:
如果基于今年3月国内的疫苗接种率，立即放弃清零政策，会在接下来的6个月内引发新冠感染的海啸。出现1.12亿例有症状感染者，270万患者需要入住重症监护病房；ICU床位峰值需求将达到100万张，是目前容量的15倍以上。从病历来看，这些高龄老人多数伴有发热、重症肺炎和其他基础疾病，在抢救之后，他们多数都要被送往专科ICU或综合ICU接受重症监护。11月30日，国务院副总理孙春兰在国家卫健委召开座谈会，提出“中国疫情防控面临新形势、新任务”。在地方，近年来，很多县级医院为了创二级医院，纷纷设立ICU病房。各地疫情高峰到来时 ICU能撑住吗究竟是怎么一回事，跟随小编一起看看吧。
如果基于今年3月国内的疫苗接种率，立即放弃清零政策，会在接下来的6个月内引发新冠感染的海啸。出现1.12亿例有症状感染者，270万患者需要入住重症监护病房；ICU床位峰值需求将达到100万张，是目前容量的15倍以上。
撰文 | 宋安娜
12月15日，北京某三甲医院的工作群看起来让领导很担心。一方面，科主任们都在报告，医务人员大量感染，科室减员严重，一些科室只有两名住院医生在岗，需要支援；另一方面，急重症病人数却出现爆满。
一位主任医师透露，急诊抢救室平时接诊8～9个病人，最多18个，现在出现了32个病人，平均年龄80多岁，已经开始加床。从病历来看，这些高龄老人多数伴有发热、重症肺炎和其他基础疾病，在抢救之后，他们多数都要被送往专科ICU或综合ICU接受重症监护。
在疫情防控走向开放之后，一个关键的问题是，如何保证医疗资源不挤兑？当绝大多数轻症和无症状感染者居家之后，医院的ICU病床是否能应对脆弱人群的危重症治疗，这一问题决定了中国在第一波疫情冲击后能否实现“软着陆”。
ICU资源紧急摸底、扩容
11月30日，国务院副总理孙春兰在国家卫健委召开座谈会，提出“中国疫情防控面临新形势、新任务”。这一天，一份题为《国家卫生健康委医政司关于开展重症医疗资源有关数据调查工作的函》的文件在网上流出。
该工作函标注为“特急”，目的是“为全面准确了解我国重症医疗资源分布现状，掌握重症救治能力”，此次调查范围为各辖区内除部队医院以外的全部二级以上医院，调查内容为本单位的开放床位数、ICU床位数、ICU医护人员数、重症抢救设备数等信息。
这份工作函发送之前，距离上一次中国ICU资源的摸底普查已经过去6年。2016年，中华医学会重症医学分会部分成员在《中华重症医学》杂志上发表的全国ICU普查结果显示：以2014年人口为参照，中国每10万人拥有的ICU床位数平均为3.19张。
北京协和医院ICU主任、中国医师协会重症医学分会会长杜斌接受媒体采访时说，该调查未将专科ICU纳入统计范围，而综合ICU与专科ICU的床位数大致持平，这意味着这一数字可能翻一倍。
早在1989年，原卫生部正式要求所有三级综合医院成立ICU，全国重症医学科的建设应声而起。2020版《重症医学科建设与管理指南》中要求，在三级综合医院重症医学科的ICU床位数（不包含专科ICU）不应少于医院病床总数的5%，而二级综合医院重症医学科的ICU病床数不应少于医院病床总数的2%。
国家卫健委医疗应急司司长郭燕红在11月22日的新闻发布会上提及，中国的医疗资源发展不均衡、不充分，特别是地区、城乡间差异比较大；国内的医疗资源总体上相对不足，每千人口医疗床位现在是6.7张，每10万人口重症医疗床位不到4张。因此，整体医疗资源都需要提质扩容和区域均衡布局，特别是要补齐重症医疗服务的短板。
根据复旦大学公共卫生学院王锡玲等人发表的论文《我国医院卫生资源短期配置情况预测》，2021年，中国每10万常住人口综合ICU床位数为4.37张，各省（区、市）每10万常住人口综合ICU床位数均没有超过10张，其中，北京、上海最高，每10万人口分别拥有6.25张和6.14张ICU床位。但总体来说，医护人员及呼吸机、ECMO设备均比较匮乏。
新冠疫情之后，大量财政资金砸向医疗领域，政府下定决心提高在传染病防治方面的能力，包括重症医学资源。国家发改委、卫健委等部门2020年5月发布的《公共卫生防控救治能力建设方案》中提及，每个省份建设1～3所重大疫情救治基地，这种定点医院原则上按照医院编制床位的10％～15％（或不少于200张）设置重症监护病床，设置一定数量负压病房和负压手术室，按不同规模和功能配置心肺复苏、呼吸机、体外膜肺氧合（ECMO）等必要的医疗设备。
一位关注新冠数据分析和预测的公卫专家告诉“医学界”，在对各地医疗资源数据进行统计时，只能参考有滞后性的统计年鉴，不太清楚各地在疫情这三年新建了多少重症医学资源，但总体肯定会比公开数据高一些。
不过，12月1日《华尔街日报》发表文章指出，随着近两年更多资源投向防疫，从2021年起，中国医疗资源的建设速度放缓。重症监护病床数量的增长率从前一年的近9%放缓至2021年的5.8%。
在最新官方数据中，ICU床位数进行了更新。在12月9日召开的国务院联防联控机制发布会上，国家卫生健康委医政司司长焦雅辉介绍，目前，全国ICU床位总数已达13.81万张，接近10张/10万人的水平，其中三级医疗机构重症医学床位为10.65万张。
美国是世界上ICU人均占有量最高的国家。美国重症医学会的调查显示：美国每10万人口拥有34.7张ICU床位；德国次之，每10万人口拥有ICU床位为29.2张。如果按照最新的统计数据，中国的ICU拥有量并不是很低，已接近新加坡、法国、意大利等国家的水平。
在“新十条”之后，疫情防控的阵地转移到医院，政府加快了医疗资源特别是重症救治设施的紧急扩容。焦雅辉指出，要以地市为单位，按照城市的人口规模，把方舱医院升级改造成亚定点医院：即在方舱医院的基础上，使其具备一定的治疗功能，要按照其床位10%的比例来改造监护床位。
二级医院方面，各地要把二级医院重症监护科和重症监护病房按照标准进行改造，作为三级医院重症资源的重要补充。三级医院综合ICU要达到床位总数4%的比例；此外，各个专科ICU要按照综合ICU的标准来进行扩容改造和建设。再按照床位总数4%的比例改造可转换ICU床位，必要时，可在24小时内迅速转换成重症ICU的资源，保证综合ICU和可转换ICU能够达到医院床位总数的8%。
在医护人员配备方面，据介绍，重症医学的医师总数为8.05万人，“可转换ICU”储备医师10.6万人，重症专业的护士为22万人，另有“可转换ICU”护士为17.77万人。
国家卫健委要求对其他专科ICU的医务人员，重点是内科、急诊科、儿科等相关专业医务人员，都要进行综合ICU知识技能方面的训练和培训，确保在需要的时候，能够快速补充到重症医学专业队伍当中。按照现在床医比和床护比，再额外扩充20%到30%的医疗力量作为重症力量的补充。所有这些扩容和改造工作，要求各地务必在12月底之前完成。
重症监护室对护理人员的数量和能力要求都很高。事实上，多位ICU专家向“医学界”表示，增加床位和购买设备是最简单的，但更困难的是，是否有足够多训练有素的人手，尤其是在救治能力原本就薄弱的广大基层地区。
在地方，近年来，很多县级医院为了创二级医院，纷纷设立ICU病房。但河南郑州大学第二附属医院综合ICU主任刘小军曾指出，目前的情况是，有三分之一的县级医院重症医学开展能力不够，主要原因是没有人才，缺医生、缺护士。“除了县人民医院好一点，县二院、县妇保健院、县中医院这些日子不好过的，收入上不来，更加难招到人才。”
能够应对第一波冲击吗？
尽管今年以来，全球大流行的毒株都是奥密克戎，但决定住院率、ICU床位数需求量的因素，除了病毒本身的致病性，更重要的是人口的老龄化结构、对新冠的人群免疫力基础（包括疫苗接种和自然感染获得的免疫力）、防疫公卫措施等变量。
正如德国埃森大学病毒所教授陆蒙吉所指出的，老年人接种率决定开放是否能够平稳实现。在德国，60岁以上老人作为脆弱群体，是免疫接种的优先群体，这个群体的接种率是决定开放后重症和死亡数的最关键数据。
一个最为广泛引用的“反面教材”是今年年初仓促开放的香港。在2022年的前3个月里，香港面临最为严重的第五波疫情，在由奥密克戎毒株引发的大流行中出现了近6000人死亡，创下了自疫情暴发以来的新高。当时，香港的疫苗接种率甚至低于内地。截至2021年12月23日，在60岁以上的人群中，接种了至少1剂疫苗、至少2剂疫苗、接种了加强剂的比例分别为52%、49%和7%。并且，在60岁以上人群中，疫苗接种覆盖率随年龄增长而下降。
2022年4月8日，中国疾控中心、美国疾控中心、香港大学的研究人员在《中国疾控中心周报》上发表的论文分析了今年1月6日～3月21日之间新冠发病率、死亡率、不同年龄的疫苗接种率。在这一时期，香港共有5906例新冠死亡病例，其中5655人（96%）是大于60岁的老年人，并且在他们之中，有多达3970人（70%）是一针疫苗都未接种过的。在60岁以上年龄组中，与至少接种2剂疫苗的人相比，未接种疫苗的人死亡风险高出21.3倍。
今年5月复旦大学公卫学院教授余宏杰等人发表在Nature Medicine上的一篇文章曾分析了推广疫苗接种、使用抗病毒药物、采取更严格的非药物干预三种情景，对于缓解新冠疾病负担策略的不同效果。研究发现，通过增加老年人群疫苗接种覆盖率这一单一干预措施，就能将住院人数下降33.8%、ICU入住人数降低54.1%、死亡人数降低60.8%。如果每个患者都得到有效的抗病毒药物，比如辉瑞Paxlovid，可以预估总ICU入住人数降低88.8%、总死亡人数降低88.9%。相比之下，关闭学校和工作场所、实施严格非药物干预措施的效果远远差于前两者。
这篇文章同时指出，如果基于今年3月国内的疫苗接种率，立即放弃清零政策，会在接下来的6个月内引发新冠感染的海啸。出现1.12亿例有症状感染者，270万患者需要入住重症监护病房；ICU床位峰值需求将达到100万张，是目前容量的15倍以上。
对中国开放之后，第一波疫情高峰可能带来的医疗冲击甚至死亡人数，已经陆续有来自国内外的一些团队进行了最新的模型预估，他们都主要参考了香港今年年初第五波疫情的相关数据，因为两个地区的老年人群的疫苗接种方面都比较低，而且都是第一次面临新冠大流行，且流行株都是奥密克戎。
11月末，上海脉策数据科技有限公司（以下简称“脉策数据”）分别使用新加坡和香港放开后的第一波新冠感染潮数据、今年夏天两个地区各自经历一波奥密克戎高峰时相关的数据，包括各年龄组住院人数、输氧人数、ICU人数等等作为参考，对中国接下来需要的ICU床位数进行了预估。
代入中国的人口以及年龄、各地床位数等数据，脉策数据发现，如果按照香港、新加坡今年夏天的数据，在国内，高峰时期有16%～17%左右的ICU会被新冠患者占用，重症医疗资源紧张情况在不同城市间差异显著。不过，这是最好的情况，因为经历几轮疫情感染和疫苗接种率提高后，现在这两个地区的新冠重症患者数量都在大幅下降。
如果是按新加坡第一波疫情冲击的数据进行模拟，结果是全国ICU会被新冠患者占用至少82.5%；如果是按彼时免疫接种推广远不及新加坡的香港的数据进行推演，那么，国内只有7.3%的人口居住的城市可以用50%～100%的ICU占用率度过感染高峰，而剩余92.7%的人口所在地，ICU资源将被新冠完全击穿。
考虑到疫苗接种情况，该团队指出，中国更有可能接近最后这种最坏的情景。截至12月13日，中国90.37%的人口已完成全程接种。然而，在更应该保护的老年人口中，从2022年3月到12月中旬，中国60岁以上人口的全程接种率只从80.27%上升至86.6%；80岁以上老人加强针全程接种率仅为66.4%，完成加强免疫接种1515.3万人，仅为40%。这与国外优先保护老年人群的做法是相反的。
不过，另一位长期监测新冠疫情趋势的数据专家的预测要乐观很多。他分析，疫情暴发后，需要ICU床位、普通住院床位及隔离床位的阳性病例占比分别为感染总数的0.1％、10％和90％左右。
他的团队在12月13日的最新分析中，对北京、河北、山西、江苏四个地区的感染规模进行分析，并粗略估算出，至2023年1月29日之前，在高峰时，这四个省市的ICU床位需求量分别是1313、1745、24和52，并不会出现ICU床位资源不够的情况。
非要建大量ICU吗？
2021年7月，一篇发表在《美国医学会杂志（JAMA）》的社论文章分享了关于新冠疫情当中改进医院护理和医疗服务的九条经验。其中，在“为服务需求的意外增长做好准备”这一部分，作者们提出了应急准备的7个要点。
分别是：确定医院哪些区域最适合应急改造与扩容，将医疗服务按照轻重缓急分类、取消可以延期的手术，推迟一些非必要的常规门诊预约，快速流转病情稳定的住院病人，将病人转移到受影响较小的医院，缺岗的部门快速培训和任用医护人员，最后是在政府的参与下得到外部医生的支援。
一位在德国工作的华人医生向“医学界”介绍，2020年和2021年的时候，新冠感染造成的住院率还比较高。当时，她在汉堡大学医学院工作，医院管理者每天都会通知大家当天的住院率和可以使用的重症病床数量。医院几乎腾空了全部的重症病房，把能择期手术的病人全部推迟，拿出了50%的重症病房给新冠的病人。后来随着疫苗接种率提高，新冠住院率慢慢稳定之后，医院就不再单独为新冠病人划出重症病床了。
对于每个省份的重大疫情救治基地要按照床位的10％～15％设置重症监护病床这一要求，2020年末，北京协和医院ICU主任杜斌在接受媒体采访时谈到，北京协和医院大概有2000张病床，几个ICU加在一起的床位数不到100张，也就是5%，假如病床数量翻倍，即便是如此顶尖的医院，他也不认为会住满。
“现在大医院的ICU床位数在医院里面占比不足5％，10％～15％意味着翻了两三倍，且不说哪儿有这么多医护人员来提供高质量的服务，平时哪儿有这么多病人？要么就是空置，要么就收治一些本来不需要住院的轻症病人，导致过度医疗。”他担心。
今年10月，当新加坡转向与病毒共存后，很快遭遇了德尔塔的第一波疫情冲击。当时，新加坡也面临ICU床位的紧张和人手不足。该国卫生部高级国务部长Janil Puthucheary说，在疫情暴发之前，新加坡约有300个重症监护室床位，平均占用率约为63%。如果当局提前准备过多的重症监护室床位，而又让这些床位闲置，就会对本来可用于其他地方的资源产生影响。
而且，将非新冠ICU床位转换为新冠患者专用ICU床位的做法也是有局限的，因为这会占用其他病人的资源；每张ICU病床都需要配备几个医护人员，这也意味着抽调了用于照顾非新冠患者的人力资源。
对此，新加坡苏瑞福公共卫生学院副院长Jason Yap表示，重症监护病房的占用率是供需之间的“动态平衡”，三分之二的占用率是一个不错的平衡点。“ICU床位过多会造成资源浪费，但病人太多可能会让整个医疗系统不堪重负。新加坡现在在提高社区防控能力以降低需求，同时保留在有需要时扩大供应的能力（尽管这样做是需要成本的）。
“床位不够是个相对的问题。”全程参与了2020年初武汉疫情救治的某武汉三甲医院重症科主任向“医学界”强调，一定要做好病人的分级诊疗、做好医院内的协调和管理。他现在感到，与2020年初举全院甚至社会之力支援新冠病人的救治不同，在医院运营断断续续停滞了三年之后，现在很多科室都希望复工复产。现在新冠病人救治的压力主要集中在发热门诊、急诊、呼吸科和ICU，其他很多科室看到病人病情有点严重，又感染新冠，就往ICU送。
“我一直呼吁，把真正由新冠感染引起的重症肺炎病人送到ICU管理，其他有基础疾病的病人，应该在各科做好救治，不要‘打擦边球’”。他说，因为新冠的特殊性，其他科室不想承担责任，同时也担心院感发生。比如，原本是需要治疗心衰、消化道出血的患者，现在因为合并感染了新冠，就都往ICU转，这种情况，就算ICU床位增加再多，也是不够用的，而且，病人的救治质量也会下降，可能出现额外的死亡事件。
因为有基础疾病的新冠重症患者比例很大，他强调，如果相应的专科不能做好基础疾病的管理，会带来灾难性的后果。现在他所管理的重症监护病区工作量已经增加了几倍，但是又因为院感，人手减员了大约1/3，工作压力巨大。
从需求端来说，最能压低新冠对ICU绝对需求的，还是接种疫苗、保护脆弱人群。在去年10月的新加坡，该国医疗保健集团（NHG）首席执行官呼吁老年人接种疫苗，以减轻医院有限资源的压力，他说：未接种疫苗的老年人占我们人口的1%至2%，但占我们ICU床位的三分之二。每增加3000名老年人接种疫苗，就可以节省300天或更多的ICU床位。
实际上，为了保证ICU资源的供需处在一个不空置也不挤兑的区间，需要对床位使用率进行监测才能做到心中有数、科学决策。
前述关注新冠数据分析和预测的公卫专家也呼吁，我们现在需要一个监测预警系统，真正能够去跟踪疫情的发展方向。比如说，要对发热门诊的就诊量和阳性率进行监测，了解整个发热人群当中有多少新冠感染者，继而用来估计社会整体的感染量。
同时，还要做一些预警和阈值设置，当医疗资源占用、疾病严重程度到一定的情况下，要采取怎样级别的警示，以帮助卫生部门进行决策。而且，预警不光是针对ICU病床数是否足够应对新冠病人，也要对非新冠重症病床数划定一条红线，当超过一定界限值时，就说明挤占了非新冠病人的救治需求，也是另一种形式的挤兑。
今年1月末，在奥密克戎的一波感染潮来袭时，新加坡卫生部长王乙康说，在新加坡，约1.3%的奥密克戎病例会入院治疗，0.3%需要补充氧气。他强调，大家都清楚，每一个0.1%都意味着要占用很多病床数。从2021年10月中旬开始，新加坡每日公布的数据是：当日新增病例数、死亡人数、呼吸机使用人数、ICU占用床位数，后三项是政府关注的核心。
新加坡卫生部的医院管理工作非常重视各种数据，比如，从今年10月开始，该部门开始监测几大医疗机构从急诊科进入病房的平均等待时间，以及时做出行动。新加坡卫生部高级国务部长Janil Puthucheary自信地表示，“我们在过去三年里有相当多的数据，这些数据使新加坡政府和科学家能够模拟新冠集群感染和病毒在不同环境下的传播。”
在德国，前述华人医生强调，该国所有的政策都是根据数据来做出的。为了保证医疗系统不过载，德国一直在密切监测住院率、重症率和重症监护床位总数；对于ICU床位数，具体来说政府监测的是正在占用的病床数、空闲病床数和预留以急救使用的病床用。当医院病床使用率达到一定程度时，德国就会启动相对应的社会防控措施并提高疫苗接种率，以压低对医疗资源的需求。
“我觉得很重要的一点是，现在国内因为缺乏数据，所以其实讲的都是国外的经验。”陆蒙吉近日在接受媒体采访时指出，在最关键的时刻，我认为（国内）不做监测的话，后面造成的影响，可能最终就让我们走回头路，是非常痛苦的。
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来源：医学界
责编：凌 骏
校对：臧恒佳
编辑：赵 静
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